Monthly Archives: July 2014

水素水に関する考察

まさひろ@メディカル担当です.
まずは近況報告を
わたくし、今月末をもって現在の職場を退職し、来る8/1から新しい薬局で働きます.

その薬局、今月から高濃度水素水(20,000ppm)サーバーを試験的に設置しているとの情報を得ました.

『高濃度水素水?なんじゃそりゃ?』

高濃度水素水、還元作用を有し、体内の酸化反応を押さえるなどの効能を謳っているようです.
例えば、Googleで検索するとこんなサイトがありました.

20000ppmの高濃度水素水サーバー YWH-500T
水素水の驚くべき効果!
水素水の研究~医療・健康分野の学術文献紹介~

引用文献も載っているサイトもあるにはあるのですが、
実験動物や細胞など、いわゆるin vitroの研究結果がほとんど…

『これは一度自分で調べてみよう』

そういった経緯で、今日はいつもとは少し違った内容(?)でブログを書き連ねてゆこうと思います.

【疑問の定式化】

【Patient】 一般市民(疾病等の有無は問わず)
【Exposure】 高濃度水素水を飲用
【Comparison】 プラセボもしくは無投与
【Outcome】 健康を維持できるのか?
研究デザイン 予防・治療、RCT?

といったところでしょうか. 水素水の効能に関しては僕自身も背景知識に乏しいため、
今回はこのような非常に曖昧な定式化しかできそうにありません.

【Pubmed検索】
「hydrogen water」を検索語、カテゴリーを「Therapy」、範囲を「narrow」
   ↓
400件近い検索結果. ここから有用な情報をさがすのは難しいと断念.

検索用語を変えてみよう.
「hydrogen rich water」、カテゴリーと検索範囲はそのまま.
   ↓
12報まで絞り込むことに成功. これならAbstractだけでもすべての文献に目を通すことができそうです.

では、いきましょう.

1.
Hydrogen-rich water affected blood alkalinity in physically active men.
Res Sports Med. 2014;22(1):49-60. doi: 10.1080/15438627.2013.852092.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24392771

【Patient】 運動のできる若年健常男性52名
【Exposure】 26名に高濃度水素水を2L/日(濃度不明)を14日間飲用
【Comparison】 26名にプラセボとして水道水
【Outcome】 エクササイズ後に血液pH、血中二酸化炭素分圧(pCO2)、および重炭酸塩濃度の変化

ランダム化プラセボ比較二重盲検試験
抄録のみ
脱落者なし
ITT解析の有無は不明

【結果はどうか?】
・運動前での動脈血pH:E群 > C群
 そのpH差 = 0.04 (95% confidence interval; 0.01 – 0.08; p < 0.001)
・運動後での動脈血pH:E群 > C群
 そのpH差 = 0.07 (95% confidence interval; 0.01 – 0.10; p = 0.03)

・血中重炭酸塩濃度
 試験前30.5 ± 1.9 mEq/L 対 試験後 28.3 ± 2.3 mEq/L(p < 0.0001)

【結果をどう活用するか?】
若年男性にも水素水は安全に投与できると結論.
まぁそうだとは思いますが、プライマリアウトカムがどの項目なのか不明であり、かつボンフェローニ補正もしていない模様.
運動中の水分補給には「まぁ悪くはないでしょう」といった程度の勧め方が妥当なように思えます.

2.
Effect of hydrogen-rich water on oxidative stress, liver function, and viral load in patients with chronic hepatitis B.

Clin Transl Sci. 2013 Oct;6(5):372-5. doi: 10.1111/cts.12076. Epub 2013 Jun 13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127924

【Patient】 60名の慢性B型肝炎
【Exposure】 通常治療に加え水素水を1200-1800mL/日、一日2回に分けて飲用
【Comparison1】 通常治療のみ
【Comparison2】 通常人30名を別途コントロールに置く
【Outcome】 血中酸化ストレス、肝機能、およびB型肝炎ウイルスDNAの量が変化するのか?

ランダム化プラセボ比較試験
抄録のみ
盲検化、ITT解析の有無は不明

【結果はどうか?】

酸化ストレスは介入比較間で変わらず、
ただし、肝機能の改善とB型肝炎ウイルス量の減少が確認されている
(統計的に有意か否かの記載なし)

【結果をどう活用するか?】
「酸化ストレス」、「肝機能」の具体的な指標が載っていないのでなんとも言えず、
肝炎ウイルスが減ることと、患者の自覚症状の変化とにどう関連があるのかについても分からず.
「B型慢性肝炎の患者に対しても、飲んでもまぁいいか」という程度の推奨でしょうか.

3.
Effect of supplementation with hydrogen-rich water in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome.

Urology. 2013 Feb;81(2):226-30. doi: 10.1016/j.urology.2012.10.026.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23374763

【Patient】 間質性膀胱炎(IC)/膀胱痛症候群(PBS)を有する患者30名(平均年齢64歳、女性29名男性1名)
【Exposure】 水素水を8週間投与
【Comparison】 プラセボ水を8週間投与
【Outcome】 IC/PBS症状スコアの改善具合(患者申告)

ランダム化プラセボ比較二重盲検試験
抄録のみ
ITT解析の有無は不明

【結果はどうか】
それぞれの症状スコアの変化に統計的有意な差はなし
ただし、膀胱痛に関しては痛みの軽減が見られ、それは統計的に有意な差であった
(詳細は不明)

【結果をどう活用するか?】
例えば、細菌性膀胱炎を罹患した方に対して
「水分をよく補給して尿を薄めてゆきましょう」とはよく言われます.
自覚症状の減少・消失が患者さんにとっては非常に重要であると僕は思うので、
そういった方々に水素水を勧めることは、アリかもしれません.

4.
Supplementation of hydrogen-rich water improves lipid and glucose metabolism in patients with type 2 diabetes or impaired glucose tolerance.

Nutr Res. 2008 Mar;28(3):137-43. doi: 10.1016/j.nutres.2008.01.008.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19083400

【Patient】 2型糖尿病患者30名、耐糖能異常患者6名
【Exposure】 水素水900ml/日を8週間投与
【Comparison】 純水900ml/日を8週間投与
【Outcome】 経口グルコース負荷試験後の各種生化学検査項目の変化(インスリン抵抗性および酸化LDL、遊離脂肪酸などの酸化ストレス項目)

ランダム化プラセボ比較二重盲検試験
抄録のみ
どちらの群も12週間のウォッシュアウト期間を設けている.

【結果はどうか】
上記の各種検査項目に関して、水素水飲用群で有意に検査値が改善.
(酸化LDLコレステロール値など)
具体的な数値の記載はほとんどなし.

【結果をどう活用するか?】
複数の項目をアウトカムに設定しているため、有意差があったとしてもαエラーの可能性は否定できません.
肝心のインスリン抵抗性や血糖、HbA1c値の改善があったがどうかも抄録には記載がありませんでした.

さらに、既に2型糖尿病に罹患している人間を対象にしているにも関わらず、
「糖尿病予防に効果があるのではないか」
と結論づけていることにも強烈な違和感を感じました.

少なくとも、この論文だけで糖尿病患者(予備軍含む)に水素水を強く勧めることは僕はできません.
ただ、脂質異常症を合併している2型糖尿病患者で、脂質コントロールが不良で藁をもすがる想いの方が仮にいらっしゃったら、勧めてもいいのかもしれません.


【おまけ】
ひどい文献もありました.
Open-label trial and randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial of hydrogen-enriched water for mitochondrial and inflammatory myopathies.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22146674
全文フリーで読むことができます.
代用のアウトカムが21項目、(かつ MMP-3など単独での結果のみでは有用とはならないとされる検査含む)
しかもP値にボンフェローニ補正なし(つまり有意差判定の基準が0.05のまま!)
これでは偶然差が出たとしか僕は思えません.

…途中で読むのを諦めました.
この文献は参考にはならないでしょう.


【結局のところ、疑問は解消されたのか?】
「健康を維持できるのか?」という問いに関しては「不明」としか言いようがないようです.
水素水には含まれる水素の濃度も関係しているようですが、各文献には果たしてどれくらいの濃度の水素水が使われているのかも不明でした.

「毒にも薬にもなりそうにない」というと非常に誤解を招きそうですが、これが僕の率直な第一印象です.

ただし、膀胱痛症状を有する一部の方々にはお勧めできる可能性が含まれているため、そう真っ向から否定するものでもないような気もします.
今後も別の臨床試験の結果が出てくるかは不明ですが、自分の薬局でも何かしらのエビエンスを示すことができたらよいかなとも思います.

【論文を読んで明日からの自分の行動は変化するのか?】
多くの健康食品等の効能効果はエビデンスの前に否定的になりがちです.
しかし、だからといってそれを服用・飲用する方々の「自身の健康に対する不安な気持ち」まで否定してはいけません. そこが臨床予防医療(?)の難しさでもあり、また醍醐味であると僕は思っています.

あと憂慮すべきなのは、
「売ったら売りっぱなし」
ということではないでしょうか?
(これは昨今のOTC医薬品のネット販売にも通じるものかと思います.)

もしかしたら、水素水を『勧める or 勧めない』といった二元論自体がもはや適切ではないのかもしれません.

薬局にいらっしゃる方々の持つ、健康に対する様々な価値観を尊重し、
対話を通じて豊かなコミュニケーションを実現しつつ、
処方箋医薬品から健康食品を含めて、薬局でお渡しした”モノ”を服用してその人の体調が
その後どう変化したのかを、二人三脚で一緒に診て(見て/視て/看て)ゆく…

そういったメンタリティをもって、明日からの業務に勤しみたいと思います.

長文・駄文失礼いたしました.
最後まで読んで下さったあなたに感謝いたします.


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エプレレノンに関する考察

まさひろ@メディカル担当です.

高血圧・および心不全治療におけるエプレレノン(セララ®)の使い方がいまいち理解不足だったので、
勉強し直そうと思いました.

【Pubmed検索】
キーワードは「eplerenon hypertension」、
カテゴリーは「Therapy」検索水準は「narrow」

Incidence, determinants, and prognostic significance of hyperkalemia and worsening renal function in patients with heart failure receiving the mineralocorticoid receptor antagonist eplerenone or placebo in addition to optimal medical therapy: results from the Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF).
Circ Heart Fail. 2014 Jan;7(1):51-8. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000792. Epub 2013 Dec 2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24297687

*抄録しか手に入らない
*DB-RCTであるEMPHASIS-HFという臨床試験後の解析

この論文ではなく、EMPHASIS-HFという臨床試験に興味が出てきたのでこちらの元論文をさがそう.

キーワードを「EMPHASIS-HF」にして再度Pubmed検索

こちらの文献に研究デザインの詳細があるとのこと

Rationale and design of the Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF).
Eur J Heart Fail. 2010 Jun;12(6):617-22. doi: 10.1093/eurjhf/hfq049. Epub 2010 Apr 13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20388647

ただし、なぜかサイトにアクセスできず…
結果はこちらの論文にまとめられておりました.

Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms.
Zannad F1, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group.
N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1009492. Epub 2010 Nov 14.
NEJMなので全文が手に入りました.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1009492

【Patient】 NYHAⅡ度かつ駆出率が35%以下の患者2737人
【Exposure】 心不全に関する標準治療+エプレレノン25mg or 50mg
【Comparison】 心不全に関する標準治療+プラセボ
【Outcome】 心血管イベントによる死亡および心不全による入院
研究デザインは? DB-RCT
ランダム化されているか? されている
盲検化されているか? 二重盲検
患者背景は同等か? 同等である
サンプルサイズは十分か? やや不足?(3100人が必要と記載がある)
ランダム化は最終解析まで保持されているか? intention-to-treat解析はされている(追跡率に関して記載はなし)
追跡期間は? 平均21ヶ月

【結果は何か?】

アウトカム E群(1364人) C群(1373人) ハザード比
心血管イベントによる死亡および入院 249人(18.3%) 356 人(25.9%) 0.66 (95%信頼区間:0.56–0.78) P値 < 0.001

【結果は役に立つか?】
なかなか良い結果となっておりますが、
エプレレノン追加投与群で血清カリウム値が5.5mmol/lとなった患者が11.8%
 (プラセボ群で7.2%. 統計的有意差あり)であることも軽視できません.
NYHA ⅢもしくはIV度の患者は除外していることも考えると、比較的軽症な患者への投与はできるかもしれませんが、やはり安易な追加投与は避けた方がよいのではないかと感じております.


回想〜少しは何かが出来ているのだろうか?

まさひろ@メディカル担当です.
今日は少し、いやかなり嬉しい報告があります.

2013年9月6日

まさひろ「スカイプを使って論文の抄読会をして、その模様をツイキャスで配信すると、EBMを学ぶ機会の敷居が下がってよいのかも」

…本当に軽い気持ちで、でもEBMに対する確かな必要性を感じてTwitterで呟いた一言から、すべては始まりました. 薬剤師のジャーナルクラブ(JJCLIP)、誕生の瞬間でした.

あれから、一年も経たずに僕らの取り組みが週刊医学界新聞に掲載されました.
薬剤師のジャーナルクラブ
インターネット上でのEBM学習の場を提供する試み

(@syuichiao先生執筆・投稿. ありがとうございます!)
決して僕一人ではここまで発展することはなかったでしょう.

無名でかつ実績もない僕のような素人医療人の戯言に真摯に向き合って下さった、@89089314先生、@syuichiao先生に感謝いたします.
そして、いつも放送を聴いてくださっている全国の皆さまに心より御礼申し上げます.

呟いた当時はEBMについて全くのド素人であった僕. そんな僕でも、このように抄読会を共同開催できるくらいには、少しは成長できたのかなと思っております.

これからも、一人でも多くの方に、気軽に、楽しくEBMの手法を学べる場を提供できるよう、鋭意努力して参ります.


JJCLIP#11 溶連菌感染症に用いるべき抗菌薬とは?

まさひろ@メディカル担当です.
お久しぶりの更新でございます.

さて、今月も薬剤師のジャーナルクラブことJJCLIPの抄読会を開催いたします.

なぜ、薬剤師がEBMを学び・実践することが大切なのか?
そちらに関しては、くわばら先生のブログを参照いただければと思います.僕も全くの同意見です.

前回までの3回の放送ではランダム化比較試験を取り扱いました.
今回は単一の論文ではなく、複数の論文の結果を統合したメタ分析の論文を皆さまと読み進めてゆきたいと思います.
あまり堅苦しく考えずに、ゆるりと読み進めてゆきましょう.

それでは、シナリオと文献を紹介致します.
設定と引用元は@syuichiao先生のブログより.いつも感謝です!


日時:平成26年7月13日(日)
21:00頃から90分ほどの放送を予定しております.
なお20:45頃よりテスト配信を兼ねた小放送も実施いたします.

配信は精神科薬剤師くわばらひでのり@89089314先生のツイキャスより行わせていただきます. いつも大変お世話になっております.

ツイキャスはアカウントさえあれば無料で視聴が可能です.かつリアルタイムでコメントを介したやりとりができます.
また、録音も自動で作られますので、聞き逃してしまった方でも後から視聴が可能です.


[仮想症例シナリオ]
あなたは小児科の処方箋を受けることの多い保険薬局の薬局長です。どうやら、溶連菌の感染症が流行しており、本日も込み合っています。あなたの薬局に今年の4月新入社員として配属された薬剤師のAさんは、だいぶ業務にも慣れて、今月から服薬指導も担当しています。午前の外来が終わり、MRさんの対応を済ませたあなたは、休憩室へ入ると、Aさんが話しかけてきました。

「薬局長、ちょっと質問よろしいでしょうか!岩〇先生の、抗菌薬の〇え方〇い方、という本にはA群“溶連菌は100%ペニシリンに感受性がある”と書いてありまして、溶連菌に関してはペニシリン耐性を考慮しなくて良いと思っていました。今日の溶連菌感染症の患者さん、小児ではパセトシン細粒(アモキシシリン)でしたけど、成人ではバナン錠(セフポドキシム)が出ていましたよね、あれってどうなんですかね。小児とおなじく、パセトシン錠でよいと思うのですが…。3世代セフェムって吸収も悪いし、そもそもグラム陰性菌狙いじゃないですか。理論的に考えたら余計な抗菌スペクトルもあるし、確かに服用回数は少なくて済みますが、あまり良い選択だとは思えないんですけど…」

確かに成人の溶連菌感染症患者さんにはバナン錠が処方されていました。投与量は400mg/日分2と添付文書上の最大用量でした。吸収が悪いとはいえバナン錠のバイオアベイラビリティは50%1)と3世代セフェムの中では良い方であり、そもそもペニシリンで10日間治療しても除菌失敗による再発が15%2) あると知っていたあなたは、成人での溶連菌感染症において、バナン錠での治療効果がペニシリンとくらべてどの程度差があるものなのか、Aさんと一緒に調べてみました。

1)バナン®錠インタビューフォーム
2)感染症レジデントマニュアル第2版(2013医学書院)

[文献タイトル・出典]
Casey JR1, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults.  Clin Infect Dis. 2004 Jun 1;38(11):1526-34. Epub 2004 May 11. PMID: 15156437

論文はこちらより手に入ります.


溶連菌感染症の真のアウトカムとは?

「菌を殺すこと≠真のアウトカム」だと私は考えます.
では、「リウマチ熱、腎炎、壊死性筋膜炎の起こさないこと = 真のアウトカム」なのでしょうか?
溶連菌感染症では高熱も出ることが多いですし、本人にとってはとてもつらいものです.
患者の不安、不快感をすぐにでも取り除くこともまた、もしかしたら真のアウトカムなのかもしれません.急性期疾患のアウトカムの捉え方の難しさがあるのでしょう.

そのあたりも、皆さんとコメントを通じて、活発に、かつ愉しく、お話ができたらと思います.

薬剤師のジャーナルクラブとは、薬剤師がEBMを実践するための学びの場を提供するSNSコミュニティです.現在は@89089314先生、@syuichiao先生、そしてわたくし@pharmasahiroの3名をコアメンバーとして運営しております.